Chikuba Hospital for Proctological and Gastrointestinal Diseases

診療情報開示のご案内

当病院では、院内の医療情報は開示され、全ての職員が共通の認識で患者さんの安全を守ります。

診療情報の開示にあたっては、患者さんの大切な個人情報であるという観点から、プライバシーの保護をするため、いくつかの条件を定めておりますので、以下の点につきまして、ご理解をいただきますようお願い致します。

■閲覧できる診療録等

診療録（カルテ）、看護記録、各種検査記録、画像記録などの患者さんの診療を目的として病院が作成した記録

■閲覧請求できる方

患者さんのプライバシー保護に配慮し、閲覧できるのは、原則的に患者さんご本人のみとなります。

ただし、患者さんご本人が自己の診察について合理的判断ができないと認められる場合は、法定代理人および実質的に患者さんのお世話をなさっている親族またはそれに準ずる方となります。

■対象者の確認

患者さんご本人であることを証明できるもの（運転免許証など）をご提示していただきます。

また、患者さんご本人以外の方につきましては下記の書類を求めることがあります。

・患者さんがご指名した場合（委任状など）
・患者さんとの関係を証明できるもの（戸籍謄本など）
・代理申請者ご本人の証明（運転免許証など）

■診療情報等を開示することができない場合

下記に該当する場合は開示できないことがありますので、ご理解をお願い致します。

・患者さんご本人の治療効果等への悪影響が懸念されるとき
・患者さんご本人以外から開示請求がされた場合で、患者さんご本人が開示を希望しない場合、または患者さんご本人以外の第三者の不利益となる恐れがあるとき
・患者さんご本人以外の第三者の不利益となる恐れがあるとき
・その他、開示を適当でないと認める相当の理由があるとき

■申し込み方法

請求は所定の開示申込書に必ずご記入下さい。
原則として電話等での開示請求はお受けできません。
また、患者さんご本人以外の開示申し込については、患者さんとの関係を証明できる
書類等の提示を求めることがあります。

■診療情報開示にかかる費用

開示１件につき手数料として１，０００円のご負担をいただきます。
また、複写をご希望の場合は、複写料金として実費相当分をご負担いただきます。
主治医等、医師との面談を希望される場合は、別途５，５００円をご負担いただきます。
その他詳細料金は別紙表

コピー料金は下記のとおりです。

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■ご注意

対象となる診療録等の開示が、患者さんご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合や、第三者の利益を害する恐れがある場合、閲覧に応じられないことがあります。

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